2024年

贵阳贵安医保基金监管典型案例

（第一期）

基金监管同参与，守好群众“救命钱”。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，需医保部门、各医药机构及参保群众共同遵守、共同维护。为筑牢医保基金监管防线，树立医保基金合理使用法治意识，形成有力震慑，贵阳市医保局收集了市区两级医保部门监督检查中的典型案例6起进行通报，具体如下：

1.贵阳市白云区福安堂药房二十一分店违法造成医保基金损失案

2023年8月，白云区医保部门日常监督检查发现，贵阳市白云区福安堂药房二十一分店涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经查，该药店自2021年6月29日至2023年6月14日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、为非医保零售药店和其他定点零售药店提供医保结算服务等违法行为。

白云区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》作出如下行政处罚：

1.约谈贵阳市白云区福安堂药房二十一分店；

2.责令退回造成损失的医保基金43520.93元，并处2倍罚款87041.86元。

目前，造成损失的医保基金43520.93元已全部追回，罚款分期缴纳中。

2.开阳县花梨镇卫生院违规结算医保基金案

2023年11月，开阳县医保局在开展医保基金专项整治中对开阳县花梨镇卫生院进行现场检查，检查发现该院存在串换项目收费、重复收费、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金13411.05元。

开阳县医保局依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：

1.追回违规结算医保基金13411.05元；

2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金4023.31元。

以上处罚已在规定时限内执行完毕。

3.贵阳市白云区俊发城社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023年12月，市、区两级医保部门联合开展贵阳贵安医保基金专项整治中对贵阳市白云区俊发城社区卫生服务中心开展现场检查，检查发现该院存在将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、超标准收费等行为。

白云区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，对该院作出如下处理：

1.追回违规结算医保基金8058.56元；

2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金2417.57元。

以上处罚已在规定时限内执行完毕。

4.贵州首慎血液透析中心违法造成医保基金损失案

2023年12月，市、区两级医保部门联合开展贵阳贵安医保基金专项整治中对贵州首慎血液透析中心开展现场检查，检查发现该中心涉嫌串换诊疗项目收费造成医保基金损失的违法行为。经查，贵州首慎血液透析中心存在串换诊疗项目收费造成医保基金损失的违法行为。

2024年4月，乌当区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》对该中心作出如下处罚：

1.责令其加强医保政策学习，对查处问题认真整改；

2.约谈其主要负责人；

3.责令其退回造成损失的医疗保障基金8297元，并处1.3倍的罚款10786.1元。

以上处罚已在规定时限内执行完毕。

5.徐某某、朱某某冒名购药骗取医保基金支出案

2021年4月，贵阳市医保局接到群众实名举报，反映有人通过微信搜集其电子社保卡支付凭证在贵州某连锁药业公司门店冒名购药，套取医保基金。接到举报后，贵阳市医保局立即组织人员开展调查，发现嫌疑人的行为涉嫌构成犯罪，并按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《医疗保障基金使用监督管理条例》，及时将相关情况移交公安机关。

经公安机关侦办，2021年5月至2021年10月，嫌疑人徐某某指使参保人员在贵州、山西、山东等全国多家药店虚假购药，骗取医保基金人民币695443.36元，并将骗保购买的药品转卖给嫌疑人王某某。嫌疑人王某某明知徐某某所卖药品为骗保所得，而以人民币790731元非法收购并销售他人。

2024年2月，有关法院下达刑事判决书：被告人徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。被告人王某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币二万元。

6.清镇市某公职人员朱某某骗取医保基金支出案

2023年12月，清镇市医疗保障局收到《漯河市医疗保障局案件线索移送函》：清镇市某公职人员朱某某涉嫌“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金”。接到案件线索后，清镇市医疗保障局对该线索开展立案调查。经查，朱某某是通过微信结识第三方人员，并通过邮寄医保卡、提供电子医保凭证等方式由第三方人员冒名购药后，接受返还现金。调查过程中朱某某如实陈述违法事实、主动提交检讨书、提供相关证据，并退回医保基金8654元。

清镇市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》等相关规定，对朱某某作出如下处罚：

1.责令退回骗取医保基金8654元，处骗取金额4倍的罚款，共计34616元；

2.暂停朱某某医疗费用联网结算12个月；

3.相关线索移交公安、纪检等部门进一步调查处理。

目前，骗取的医保基金已全部退回，罚款已经缴纳完毕。

来源：贵阳市医疗保障局

编辑：文卓異

责编：傅瑜涵

审核：虎俞均

终审：曹钦永